허위 청구 법의 일환으로 사기를 단속하기 위해 정부는 점점 더 72 시간 규칙과 메디 케어를 검토하고 있습니다. 이 규칙은 환급 청구서를 제출할 때 실수로 규칙을 위반하기 쉽기 때문에 병원 관리자에게는 골칫거리가 될 수 있습니다.
72 시간 규칙 및 메디 케어
72 시간 규칙은 Medicare Prospective Payment System (PPS)의 일부입니다. 규칙에 따르면 병원에 입원하기 전 72 시간 이내에 수행 된 외래 환자 진단 또는 기타 의료 서비스는 하나의 청구서에 묶어야합니다. 규칙을 표현하는 또 다른 방법은 입원 환자 서비스 72 시간 이내에 수행 된 외래 환자 서비스는 하나의 청구로 간주되며 별도로 청구되지 않고 함께 청구되어야한다는 것입니다.
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72 시간 규칙에 포함되는 진단 서비스의 예는 다음과 같습니다.
- 실험실 작업
- 방사선과
- 핵 의학
- CT 스캔
- 마취
- 심장학
- 정골 서비스
- ECG
- 보다
관련없는 진단 서비스가 포함됩니다.
72 시간 규칙의 더 혼란스러운 측면 중 하나는 관련없는 외래 서비스를 입원 환자 수술과 함께 묶을 수 있다는 것입니다.
예를 들어, 환자가 병원의 외래 환자 센터에 가서 다리에 X- 레이를 찍었다 고 가정 해 보겠습니다. 그녀는 다리에 통증을 느끼고 있으며 평가를 받아야합니다. 이것은 다른 청구와는 별도로 자체적으로 청구되는 것처럼 보입니다. 그러나 동일한 환자가 이전에 예정된 입원 환자 수술을 위해 72 시간 이내에 병원에 입원하면 수술과 함께 다리 엑스레이 비용이 청구됩니다. 수술은 그녀의 다리에있을 필요도 없습니다. 심장 수술과 같이 전혀 관련이없는 시술 일 수 있습니다. 이 시나리오에서 중요한 부분은 엑스레이가 진단 서비스라는 것입니다.
다른 서비스는 제외 될 수 있습니다.
'진단 서비스'와 '기타 서비스'를 구분하는 것은 72 시간 규칙과 Medicare의 작동 방식을 이해하는 데 중요합니다. 두 시나리오의 차이점을 알아보기 위해 다른 시나리오를 살펴 보겠습니다. 위와 같은 환자가 다리에 관절염이 있음을 발견 한 후 다음날 물리 치료를 위해 외래 환자 센터로 돌아온다. 그녀의 다리에 대한 물리 치료는 이전에 예정된 심장 수술과 관련이 없으므로 물리 치료는 심장 수술과 별도로 청구될 수 있습니다.
그러나이 규칙에는 예외가 있습니다. 물리 치료가 72 시간 이내에받은 수술과 관련된 경우 물리 치료는 관련이 있기 때문에 입원 환자 수술과 함께 제공됩니다. 예를 들어 동일한 환자를 사용하여 수술을받은 다리에 치료가 수행되었으므로 응급 다리 수술을받은 경우 치료가 번들로 제공됩니다.
기록 보관
청구서가 올바르게 처리 (및 지불)되도록 병원은 적절한 기록을 유지해야합니다. 이는 Medicare가 각 환자를 진단 관련 그룹 (DRG)으로 분류 할 수 있도록하기위한 것입니다. 각 의료 청구서에는 요구 사항을 충족하기 위해 다음 정보가 포함되어야합니다.
- 진단 (환자가 병원에 입원 한 주된 이유)
- 합병증 및 합병증 (2 차 진단)
- 수행 된 절차
- 환자의 나이
- 성별
- 퇴원 처분 (정기적 이었습니까, 아니면 환자가 이송 되었습니까?)
규정 준수
보시다시피 Medicare를 실수로 이중 청구하는 것은 매우 쉽습니다. 병원이 적발되면 큰 처벌을 받게됩니다. 법률을 계속 준수하기 위해 일부 병원에서는 실제로 번들로 묶어야하는 별도의 청구서를 찾아 내기 위해 컴퓨터 지원 감사 기술 (CAAT)을 사용하고 있습니다.
